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Celiaquía versus SII: ¿Es realmente un misterio clínico tan difícil de resolver?

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julio de 2018

Isabel, una mujer de 30 años originaria de Madrid, llevaba con problemas de salud más de diez años cuando fue a ver a su médico de cabecera en julio de 2018.

2002-2005

Entre los 14 y los 17 años, Isabel acudió en varias ocasiones a centros de atención primaria por molestias estomacales y retortijones abdominales relacionados con la ingesta de alimentos. En aquel momento, el médico de cabecera le recomendó hacer todo lo posible por llevar una dieta variada y saludable, lo que implicaba también consumir mucha fibra.

2007

A los 19 años, Isabel acudió de nuevo a su médico de cabecera. Tenía dificultades para comer, dolor abdominal, diarrea leve y malestar general/fatiga. Su hemograma completo y su perfil hematínico eran normales, por lo que se la derivó al especialista para que le realizara una colonoscopia, que no reveló nada inusual. El médico de cabecera le dijo a Isabel que la causa más probable de sus síntomas era el síndrome del intestino irritable (SII), por lo que no se le realizaron más pruebas.

Los síntomas gastrointestinales no pueden considerarse, por sí solos, un factor diferenciador claro entre la celiaquía y el SII¹. Antes de diagnosticar el SII a un paciente, deberían descartarse primero enfermedades de causa orgánica como la celiaquía².

La celiaquía tiene una prevalencia del 1 % en la población general³ y de hasta un 4,7 % en pacientes que ya han sido diagnosticados con el SII atendiendo a criterios sintomatológicos⁴.

2011-2017

Entre los 23 y los 29 años, Isabel tuvo tres embarazos complicados. En los tres casos, sufrió un intenso prurito durante los dos últimos trimestres de embarazo, con niveles muy altos de bilirrubina sérica y alanina aminotransferasa. Se determinó que la causa era una colestasis intrahepática gestacional y el prurito desapareció por sí solo tras dar a luz. Los tres niños fueron prematuros.

La celiaquía está asociada a altas tasas de aborto, retraso en el crecimiento intrauterino, bebés con bajo peso al nacer y partos prematuros⁵.

julio de 2018

Cuando acudió a su médico de cabecera en julio de 2018, Isabel llevaba sufriendo problemas intestinales los últimos 11 años.

Isabel, con 30 años de edad: «El dolor y la enfermedad ocupan una parte demasiado importante en mi vida diaria».

Con los años, los síntomas de Isabel habían evolucionado. Ahora tenía muy poco apetito, había perdido peso y tenía sarpullidos y lesiones ampollosas en los codos.

El médico de cabecera de Isabel solicitó pruebas de la función tiroidea y comprobó sus niveles de vitamina D.

Prueba	Resultados de Isabel
Hormona estimulante del tiroides (TSH)	niveles altos (5,2 mU/L)
Tiroxina libre (T4L)	límite inferior normal más bajo (12 pmol/L)
Vitamina D	niveles bajos (18 nmol/L)

enero de 2019: revisión a los 6 meses

Seis meses más tarde, los niveles de TSH de Isabel seguían ligeramente elevados, la tiroxina libre seguía en el límite normal más bajo y sus niveles de vitamina D habían vuelto a la normalidad. Dado que ya no sufría una carencia de vitamina D y se pensaba que esa era la causa de su enfermedad, Isabel se sentía obligada a «sentirse mejor». Sin embargo, sus síntomas no habían mejorado.

Isabel:

Dormía 9-10 horas al día
Tenía la piel de los codos seca y con ampollas
Sufría depresión y estrés

A pesar de todo, estaba tan acostumbrada a tener unos hábitos intestinales alterados, que ya no le llamaban la atención. Se habían convertido en parte de su vida diaria.

Por esas mismas fechas, Isabel empezó a escribir un diario y se dio cuenta de que parecía haber una relación entre sus síntomas y la ingesta de alimentos, pero no encontró un patrón claro que determinara qué alimentos en concreto le daban problemas.

julio de 2019: 6 meses después, Isabel volvió a acudir a atención primaria

Ya con 31 años, los hábitos intestinales de Isabel habían empeorado considerablemente, obligándola a acudir de nuevo a su médico de cabecera. Isabel le enseñó el diario que había estado escribiendo y su médico de cabecera decidió hacerle pruebas de celiaquía y alergias alimentarias. Dado que también llevaba mucho tiempo con niveles ligeramente elevados de TSH, el médico de cabecera solicitó también una prueba para comprobar si padecía alguna enfermedad tiroidea de naturaleza autoinmune. Los resultados de la analítica de Isabel fueron los siguientes:

Los resultados de sangre de Isabel fueron los siguientes:

Prueba	Resultados de Isabel
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG) de tipo IgA	resultado positivo (118 U/mL, 12 veces por encima del límite superior normal)
IgA total	normal (2,1 g/L)
IgE específica frente a un panel de alérgenos alimentarios, incluido el trigo	resultado negativo (<0,1 k_AU/L)
Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO)	resultado positivo (2.400 UI/mL)

La tTG IgA es la prueba de primera línea recomendada para el diagnóstico de la celiaquía, así como la comprobación de los niveles de IgA total para confirmar si hay o no un déficit de IgA⁶.

Nuevo diagnóstico

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en sus últimas analíticas, y tras la confirmación realizada por un gastroenterólogo, se cambió el diagnóstico principal de Isabel, pasando de «síndrome del intestino irritable» a «celiaquía». A raíz del cambio de diagnóstico, el médico de cabecera recomendó a Isabel que empezara a seguir una dieta estricta sin gluten y que continuara escribiendo en su diario, esforzándose especialmente por llevar un registro de lo que comía y de sus síntomas.

Isabel, con 31 años de edad: «Por fin hay un análisis de sangre que es capaz de explicar algunos de los muchos síntomas que he sufrido durante tantos años».

Dado que Isabel tenía los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea muy altos, el médico de cabecera la derivó al endocrino.

Se tarda una media de 10-13 años en diagnosticar correctamente a un paciente celiaco^7,8.

septiembre de 2019

El endocrinólogo de Isabel realizó más pruebas de función tiroidea y anticuerpos y un par de meses más tarde, se descubrió que Isabel padecía tiroiditis subclínica de Hashimoto. No era necesario que siguiera ningún tratamiento, pero debía hacerse una revisión cada tres meses.

La prevalencia de la celiaquía en pacientes con una enfermedad tiroidea de naturaleza autoinmune es del 2-5 %.⁹

julio de 2020

A mediados de 2020, Isabel llevaba ya un año siguiendo una dieta estricta sin gluten. Sus hábitos intestinales habían mejorado mucho, pero seguía sufriendo dolor muscular, piel seca, malestar general/fatiga y depresión.

Sus niveles de tTG IgA estaban bajando (43 U/mL, 4 veces por encima del límite superior normal), pero los niveles de TSH seguían elevados y la T4L había caído por debajo del límite normal más bajo. Más tarde se le diagnosticó hipotiroidismo como consecuencia de la tiroiditis de Hashimoto y empezó un tratamiento basado en levotiroxina.

La práctica habitual es comprobar los niveles de tTG IgA cada tres meses hasta que estos se normalicen y, a partir de ese momento, revisarlos una vez al año como indicador de adherencia a la dieta⁶.

septiembre de 2020: Tras dos meses de tratamiento

Tras dos meses de tratamiento con levotiroxina:

Los niveles de TSH estaban mejorando y la T4L ya era normal
Ya casi no tenía dolor muscular
La fatiga y la depresión desaparecieron

Isabel, con 32 años de edad: «Es un alivio sentir, por fin, que me han dado una respuesta que explica las molestias y el malestar general que tengo. Pero, al mismo tiempo, estoy desesperada y frustrada, y tengo muchas preguntas que aún no tienen respuesta. ¿Lo he tenido desde hace mucho? Así que, entonces, he estado enferma DE VERDAD, a pesar de haber llegado a la conclusión hace tiempo de que tenía que ser algo mental y no físico».

Caso clínico N.º 3: ¿Celiaquía o SII? ›

<Name> ImmunoCAP™ Test Results

These results together with this patient's case history and symptoms, help confirm the diagnosis.

ImmunoCAP™ Test Results (kU_A/I)
Test	Type	<Patients Name> Results
Test Name	Whole or Component	##

Bibliografía

Rubio-Tapia A, Hill I D et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013;108(5):656-676;quiz 677
Moayyedi P, Mearin F et al. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: a simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol J 2017;5(6):773-788
Gujral N, Freeman H J, Thomson A B. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol 2012;18(42):6036-6059
El-Salhy M, Hatlebakk J G et al. The relation between celiac disease, nonceliac gluten sensitivity and irritable bowel syndrome. Nutr J 2015;14:92
Shah S, Leffler D. Celiac disease: an underappreciated issue in women's health. Womens Health (Lond) 2010;6(5):753-766
Al-Toma A, Volta U et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J 2019;7(5):583-613
Gray A M, Papanicolas I N. Impact of symptoms on quality of life before and after diagnosis of coeliac disease: results from a UK population survey. BMC Health Serv Res 2010;10:105
Norström F, Lindholm L et al. Delay to celiac disease diagnosis and its implications for health-related quality of life. BMC Gastroenterology 2011;11(1):118
Ch'ng C L, Jones M K, Kingham J G. Celiac disease and autoimmune thyroid disease. Clin Med Res 2007;5(3):184-192

Sepa más: cuadro general, diagnóstico y tratamiento de la celiaquía ›

IgA: inmunoglobulina A; IgE: inmunoglobulina E.

Las personas, los lugares y los eventos descritos en estos casos clínicos y que aparecen en las fotografías no representan a pacientes reales ni están relacionados de ninguna manera con Thermo Fisher Scientific.