Diagnosi di allergia al latte vaccino: una guida dettagliata

L’allergia al latte vaccino (CMA) è la causa più comune di allergia nei bambini di età inferiore ai tre anni, ma può essere diagnosticata in pazienti di tutte le età. Poiché vi sono analogie tra i sintomi della CMA e altri disturbi gastrointestinali, è fondamentale seguire un appropriato percorso diagnostico per evitare il rischio di sovradiagnosi o sottodiagnosi, e minimizzare al contempo il disagio del paziente e della sua famiglia.¹

La presente guida basata su evidenze medico-scientifiche indica come effettuare una diagnosi accurata di allergia al latte vaccino nella pratica clinica quotidiana.

FASI 1-2: ASSISTENZA PRIMARIA

1. Anamnesi medica ed esame obiettivo

L’allergia al latte vaccino può presentare sintomi diversi e d’intensità variabile e spesso coinvolge più organi, ma interessa principalmente la cute e gli apparati gastrointestinale e respiratorio. Il coinvolgimento di due o più organi incrementa la probabilità di CMA.¹

È necessario fare una distinzione tra reazioni immediate e ritardate; tuttavia, è possibile che nello stesso paziente si verifichi una combinazione delle due.¹

Reazioni immediate: si manifestano da pochi minuti a 2 ore dopo l’ingestione dell’alimento scatenante e sono con più probabilità IgE-mediate.¹
Reazioni ritardate: si manifestano entro le 48 ore successive all’ingestione.¹

Se alcuni dei seguenti segni e sintomi si verificano in un neonato o un bambino, e non sono attribuibili a un’altra causa, la diagnosi di CMA è potenzialmente valida:¹

Sintomi cutanei: orticaria, angioedema, esacerbazione di dermatite atopica
Sintomi gastrointestinali: disfagia, reflusso gastroesofageo, coliche, dolore addominale, vomito, anoressia, diarrea, sangue nelle feci, costipazione, anemia da carenza di ferro
Sintomi respiratori: rinorrea, respiro sibilante, tosse cronica, difficoltà respiratoria
Sintomi generali: anafilassi, sintomi simili a shock,* deficit della crescita

*La presenza di anafilassi o di sintomi simili a shock indica chiaramente la necessità di consultare uno specialista allergologo.

2. Esami di laboratorio come i test ematici delle IgE specifiche

Se l’anamnesi del paziente indica la presenza di allergia IgE-mediata, i test ematici delle IgE specifiche possono aiutare a effettuare la diagnosi.^2,3 I test ematici delle IgE specifiche possono essere effettuati a qualsiasi età e si avvalgono di dosaggi validati per quantificare i livelli di IgE allergene-specifiche nel siero.² Innanzitutto, è necessario eseguire un test delle IgE specifiche per l’allergene estrattivo (latte vaccino).³

Interpretazione dei risultati del test ematico delle IgE specifiche per l’allergene estrattivo¹

I risultati devono essere sempre interpretati tenendo conto dell’anamnesi clinica del paziente.
La presenza di una risposta delle IgE specifiche al latte vaccino indica la sensibilizzazione al latte vaccino, e un associato processo immunologico IgE-mediato.
Più elevati sono i titoli anticorpali, maggiore è la probabilità di CMA, e di persistenza dell’allergia.
I bambini con manifestazioni gastrointestinali di CMA presentano con più probabilità risultati negativi rispetto ai bambini con manifestazioni cutanee, ma un test negativo non esclude la presenza di CMA.

I test per gli allergeni estrattivi rilevano una probabile allergia al latte vaccino, ma non prevedono la reattività al latte cotto. Dopo aver testato la risposta delle IgE specifiche per l’allergene estrattivo, i test per le componenti molecolari allergeniche del latte vaccino possono aiutare a valutare la reattività ai prodotti da forno e fornire ulteriori informazioni sulla probabilità di una persistenza dell’allergia.³

La valutazione delle risposte delle IgE specifiche alle seguenti componenti (proteine) può aiutare a individuare la diagnosi corretta e a fornire un orientamento per la gestione dei pazienti con CMA:³*

Alfa-lattoalbumina (f76 / nBos d 4)
Beta-lattoglobulina (f77 / nBos d 5)
Albumina sierica bovina (e204 / nBos d 6)
Caseina (f78 / nBos d 8)

Poiché la caseina è più resistente alla denaturazione termica rispetto ad altre componenti, i pazienti con livelli elevati di IgE specifiche alla caseina potrebbero non tollerare il latte cotto. Tali pazienti devono pertanto evitare il consumo di tutti i tipi di latte. I pazienti con un risultato del test negativo per le IgE specifiche della caseina potrebbero tollerare il latte ben cotto, come ad esempio i prodotti da forno.³

Il 70-80% dei bambini con CMA è in grado di tollerare il latte nei prodotti da forno.³
L’utilizzo dei test delle componenti molecolari allergeniche può aiutare a identificare questi pazienti.³

FASI 3-6: ASSISTENZA SPECIALISTICA

3. Dieta di eliminazione pre-diagnosi

Se si è in presenza di sintomi rilevanti e l’allergia al latte vaccino è probabile, è opportuno valutare l’avvio di una dieta di eliminazione. Il latte vaccino deve essere eliminato scrupolosamente dalla dieta del paziente (o da quella della madre, se lo sta allattando) per un periodo di tempo limitato.¹

La dieta di eliminazione deve essere quanto più breve possibile, ma al contempo deve durare sufficientemente a lungo per consentire di valutare se i sintomi clinici si sono risolti o stabilizzati. La durata richiesta può essere:¹

3-5 giorni in pazienti con reazioni immediate
1-2 settimane in pazienti con reazioni ritardate
2-4 settimane in altri pazienti (ad es. quelli affetti da diarrea cronica o deficit della crescita)

Se non si nota un miglioramento dei sintomi, la presenza di CMA è improbabile. Vi possono però essere delle eccezioni, soprattutto nei casi di sensibilizzazioni multiple. I neonati con notevoli sintomi gastrointestinali che non migliorano con l’uso di latte idrolizzato o alla soia possono provare un latte in polvere a base di aminoacidi prima che si escluda la presenza di CMA.¹

4. Test di provocazione orale

Se i sintomi migliorano significativamente durante la dieta di eliminazione, la diagnosi di CMA deve essere confermata con un test di provocazione orale (TPO) eseguito in una struttura ospedaliera sotto stretto controllo medico.¹

Nel caso di anafilassi / reazione immediata evidente al latte vaccino e in presenza di un test positivo delle IgE specifiche per gli allergeni estrattivi, il latte vaccino deve essere rigorosamente escluso dalla dieta (cfr. fase 5) e il TPO può essere omesso. Il latte vaccino deve essere escluso dalla dieta per almeno un anno prima che uno specialista reputi opportuno eseguire un test di provocazione orale.¹

Se si verifica in maniera evidente una reazione immediata al latte vaccino, ma il test delle IgE specifiche per gli allergeni estrattivi è negativo, è necessario eseguire un test di provocazione orale in una struttura ospedaliera sotto stretto controllo medico.¹

5. Eliminazione scrupolosa del latte vaccino dalla dieta

L’eliminazione scrupolosa del latte vaccino è la strategia più sicura per la gestione della CMA. Il latte vaccino deve essere eliminato dalla dieta di pazienti che presentano:¹

Una diagnosi di CMA confermata da un test di provocazione orale, o
Un’anamnesi di anafilassi / reazione immediata evidente al latte vaccino e un test positivo delle IgE specifiche per gli allergeni estrattivi

In base ai risultati del test ematico delle componenti molecolari allergeniche, i pazienti potrebbero essere in grado di tollerare il latte ben caldo (cotto). L’inclusione nella dieta di prodotti da forno contenenti latte vaccino può accelerare lo sviluppo della tolleranza al latte vaccino crudo.³

6. Rivalutazione a 6-12 mesi

La rivalutazione dei pazienti deve avvenire intorno ai 6-12 mesi, al fine di evitare di proseguire la dieta di esclusione del latte vaccino per una durata di tempo eccessiva.^1,3 I benefici nutritivi del latte vaccino sono ben noti, e limitarne l’assunzione, in particolar modo durante l’infanzia, può comportare un ritardo della crescita.¹ Si consiglia di effettuare una rivalutazione periodica con esami di laboratorio e test di provocazione orale.³

*I seguenti prodotti sono inclusi nella gamma di analisi del sangue ImmunoCAP™:
- ImmunoCAP Allergen f76, Componente dell'allergene nBos d 4 alfa-lattoalbumina, Latte
- ImmunoCAP Allergen f77, Componente dell'allergene nBos d 5 Beta-lattoglobulina, Latte
- ImmunoCAP Allergen e204, Componente dell'allergene nBos d 6 Albumina di siero bovino, Latte
- ImmunoCAP Allergen f78, Componente dell'allergene nBos d 8 Caseina, Latte

IgE: immunoglobulina E

Visualizza un algoritmo sull’uso dell’allergene estrattivo e delle componenti allergeniche nei casi di sospetta CMA

Riferimenti

Koletzko S, Niggemann B et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(2):221-229
Eigenmann P A, Atanaskovic-Markovic M et al. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(2):195-209
Matricardi P M, Kleine-Tebbe J et al. EAACI molecular allergology user's guide. Pediatr Allergy Immunol 2016;27 Suppl 23:1-250