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혈관염: 개요, 진단 및 치료

혈관염에 관하여

항호중구 세포질 자가항체(ANCA) 연관 혈관염(AAV)은 다발혈관염을 동반한 육아종증(GPA, [구] 베게너 육아종증), 현미경적 다발혈관염(MPA) 및 다발혈관염을 동반한 호산구 육아종증(EGPA, [구] 처르그 스트라우스 증후군)으로 구분됩니다. 이 질환들은 공통적으로 소혈관 혈관염의 특징을 보이지만 기관 침범 호발부위 및 ANCA 양성 빈도 차이에서는 이질적인 질병군입니다.

일반적으로 GPA와 EGPA는 육아종성 병변(특히 호흡기관)과 생검 검체에서 작거나 중등도 크기 혈관의 혈관염을 보이는 특징이 있는 반면, MPA는 육아종이 없고 작거나 중등도 크기 혈관의 혈관염을 보입니다. PR3(Protease proteinase 3) 및 MPO(myeloperoxidase) ANCA는 질병의 활성 일반화 단계에서 MPA 및 GPA를 갖는 거의 모든 환자에서 나타납니다. EGPA에서 ANCA는 40% 미만으로 존재하며 그 존재는 사구체신염과 같은 전형적인 혈관염 증상과 관련이 있습니다.1

GPA에서 ANCA는 주로 호중구 세린 PR3을 표적으로 발현되는 반면, MPA와 EGPA에서 ANCA는 주로 호중구 효소인 MPO가 표적입니다.2

보다 심층적인 임상 평가로 어떤 ANCA 연관 혈관염이 환자 증상의 근본 원인인지 확인할 수 있습니다.3

40% 미만

다발혈관염을 동반한 호산구 육아종증(EGPA)의 경우 환자의 40% 미만에서 항호중구 세포질 자가항체(ANCA)가 나타납니다.1

혈관염 환자는 관련된 특정 혈관에 따라 다양한 범위의 별 특징이 없는 증상을 나타낼 수 있습니다.

혈관염 가능성을 고려하도록 유도할 수 있는 보다 특이적인 징후는 다음과 같습니다.3-5

  • 상기도 질환은 가장 흔하게 나타나는 특징입니다. 비강 질환이 폐색, 비강 궤양 및 중격 천공, 장액혈액성 분비물 또는 비출혈로 나타납니다. 비강 격막이 파괴되면 전형적인 안장코 변형이 발생합니다.
  • 중증 신부전부터 신장 기능 장애가 없는 단백뇨 또는 혈뇨에 이르는 신장 질환.
  • 기침, 각혈, 흉막염 등을 포함하여 폐에 병발하는 경우가 가장 흔합니다.
  • 궤양, 촉지자색반, 구진 및 결절을 포함한 피부 증상.
  • 후기 발병 천식.
  • 말초 혈액 및 조직 호산구증가증.
  • 심장 질환.
  • 안구 내 모든 구획에 영향을 줄 가능성이 있는 안구 질환(각막염, 결막염, 공막염, 상공막염, 포도막염, 후안와위성종양, 망막 혈관 폐색, 시신경염 등).
  • 가장 흔한 방사선 특징으로는 폐 침윤, 출혈, 폐문 림프절병증 등이 있습니다.
  • 말초신경병증이나 다발성 단일신경염을 동반하는 신경학적 관련성은 증상 발현에서 흔하지 않지만 시간이 경과하면 (종종 무증상으로) 검출될 수 있습니다.
  • 근골격계 증상이 일반적이며, 대부분의 환자는 관절통 및/또는 근육통이 나타납니다. 실제 활막염은 환자의 25%에서 볼 수 있습니다.
  • 다발성 단일신경염.

새로운 증상이든지 또는 임상적 재발이든지 즉각적으로 혈관염을 인지하는 것이 관리를 최적화하고 기관 손상을 방지하기 위한 핵심입니다.6

ANCA 연관 혈관염

혈관염은 혈관벽의 염증을 유발하는 질환입니다.3 ANCA 연관 혈관염은 소혈관의 염증 및 병변을 특징으로 합니다.7  ANCA 연관 혈관염은 다음과 같은 세 가지 질환을 포함합니다.4

  • GPA: 코, 폐 및 신장에 영향이 나타납니다.
  • MPA: 주로 신장에 영향이 나타납니다.
  • EGPA: 폐, 신장, 심장 및 피부에 영향이 나타납니다.

혈관염 진단: 감별진단을 위한 검사

새로운 증상이든지 또는 임상적 재발이든지 즉각적으로 혈관염을 인지하는 것이 관리를 최적화하고 기관 손상을 방지하기 위한 핵심입니다.6

신속하게 진단하고 사이클로포스파마이드, 코르티코스테로이드 및 메토트렉세이트와 같은 면역억제요법으로 치료하면 환자의 장기 손상을 완화하는 데 도움을 줄 수 있습니다.5

임상 평가와 함께 실험실 진단법은 증상의 원인인 ANCA 연관 질환을 확인하는 데 유용합니다. 다음과 같은 상태를 가진 환자에 대한 PR3 및 MPO ANCA 검사:8

  • 만성 파괴성 상기도 질환
  • 폐 결절
  • 신장 및 폐의 염증 질환
  • 급성 사구체신염
  • 전신질환을 동반한 피부 혈관염
  • 다발성 단신경염
  • 기관의 성문하협착증
  • 안구 뒤 종괴

환자가 하나 이상의 공통 ANCA 연관 혈관염 증상을 나타내는 경우 검사를 통해 다른 가능한 질병을 배제하면서 신속한 진단을 할 수 있습니다. 일반적으로 생검을 통해 혈관염을 확진합니다.7

Testing Confidence

테스트로 진단 신뢰도 향상

감별 진단에 도움이 되는 진단 검사를 추가하면 진단에 대한 신뢰도가 90 %까지 증가하는 것으로 나타났습니다.i,ii 통상적으로, 알레르기성 또는 자가 면역 질환의 진단은 사례 이력 및 신체 검사에 의존합니다. 그러나 감별 진단에 도움이 되는 진단 검사를 추가하면 진단에 대한 신뢰도가 높아지는 것으로 나타났습니다.i,ii 진단 검사는 또한 환자의 삶의 질과 생산성을 높이고 결근과 관련된 비용을 줄이며 의약품의 사용을 최적화하고 예정되지 않은 의료기관 방문을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.iii,iv 

i. Duran-Tauleria E, Vignati G, Guedan MJ, et al. The utility of specific immunoglobulin E measurements in primary care. Allergy. 2004;59 (Suppl78):35-41.
ii. NiggemannB, Nilsson M, Friedrichs F. Paediatric allergy diagnosis in primary care is improved by in vitro allergen specific IgE testing. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:325-331
iii. Welsh N, et al. The Benefits of Specific Immunoglobulin E Testing in the Primary Care Setting. J Am Pharm Assoc. 2006;46:627.
iv. Szeinbach SL, Williams B, Muntendam P, et al. Identification of allergic disease among users of antihistamines. J Manag Care Pharm. 2004; 10 (3): 234-238

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혈관염 환자의 관리 및 치료

혈관염의 의학적 치료가 발달함에 따라 환자의 수명은 연장되었지만 혈관염 환자는 업무 및 생산성에 상당한 제약을 받으며 개인적 소득의 상실에 직면하는 경우가 많습니다.9

혈관염과 관련된 손상, 특히 만성 통증과 인지 및 기능 장애를 최소화하는 것은 향후 직무 수행의 한계를 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.9

요법을 계획하고 치료를 수정하기 위해 혈관염을 반복적으로 평가하는 것이 필요합니다. 요법은 혈관염의 패턴 및 질병 범위와 활성도를 신중하게 평가하는 것에 기반합니다. 요법은 전형적으로 글루코코르티코이드와 면역억제제를 포함하며 보다 특이적인 생물학적 요법의 사용 사례가 증가하고 있습니다.10

현재 미국에서 혈관염의 진단 및 치료에 관한 모든 측면을 다루는 임상 지침은 없으며 대부분의 의사들은 임상 및 조직병리학적 특징을 기반으로 하는 Chapel Hill 명명법을 사용합니다.11

혈관염 치료 및 관리에 대한 American College of Rheumatology 지침의  최종 발행은 2019년 말/2020년 초로 예정되어 있습니다.

Practice Parameters

실행 매개변수 및 지침

혈관염용:

참고문헌
  1. Bossuyt X, Cohen Tervaert J-W, Arimura Y, et al. Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature Rev Rheumatol. 2017;doi:10.1038/nrrheum.2017.140
  2. Csernok, E. & Moosig, F. Current and emerging techniques for ANCA detection in vasculitis. Nat. Rev. Rheumatol. 10, 494-501 (2014).
  3. Damoiseaux J, Csernock E, Rasmussen N. Detection of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs): a multicentre European Vasculitis Study Group (EUVAS) evaluation of the value of indirect immunofluorescence (IIF) versus antigen-specific immunoassays. Ann Rheum Dis. 2016;76(4):647-653.
  4. Suresh E. Diagnostic approach to patients with suspected vasculitis. Postgrad Med J. 2006. 82(970):483-488. 
  5. Watts RA, Dharmapalaiah C. ANCA-associated vasculitis. Arthritis Research UK. Reports on Rheumatic Diseases: Topical reviews. 2012. http://www.arthritisresearchuk.org/health-professionals-and-students/reports/topical-reviews/topical-reviews-autumn-2012.aspx. Accessed November 2017.
  6. Ntatsaki E, Carruthers D, Chakravarty K, et al. BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2014;53(12):2306-9.
  7. Roth AJ, Ooi JD, Hess JJ, et al. Epitope specificity determines pathogenicity and detectability in ANCA-associated vasculitis. J Clin Invest. 2013;123:1773-1783.
  8. Savige J, Gillis D, Benson E, et al. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol. 1999 Apr;111(4):507-13.
  9. Barra L et al. Impact of vasculitis on employment and income. Clin Exp Rheumatol. 2018;36(Suppl 111): 58–64.
  10. Miller A et al. An approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. Clin Exp Immunol. 2010 May; 160(2): 143–160.
  11. Guillevin L, Dörner T. Vasculitis: mechanisms involved and clinical manifestations. Arthritis Res Ther. 2007;9 Suppl 2:S9.